从直观到精微，从对“症”到对“基因”，肿瘤精准诊疗不断迈向高远，技术革新赋予“精准”的内涵愈加丰富。在复杂的真实世界实践中，在疾病全程管理过程中，如何应用好二代测序（NGS）等先进技术、利用好精准治疗“武器”，是临床医生面对的重要课题。为此，本报携手北京泛生子基因科技有限公司特设“非凡开讲”栏目，邀请肿瘤领域专家共话前沿，共谋发展。
本医院步星耀教授、昆明医院汤志伟教授和吉医院赵刚教授就神经肿瘤诊疗展开探讨，结合目前临床治疗现状，展望NGS在神经肿瘤病理分型及治疗选择方面的广阔前景。
“非凡开讲”栏目邀您相约周四，共话肿瘤精准诊疗！
手术仍是恶性脑肿瘤治疗核心，分子检测技术推动进入精准诊治时代
步星耀教授
医院
脑肿瘤组织来源不一，脑外科技术革新极大改善患者预后
脑肿瘤是严重危害我国居民健康的一类肿瘤，主要包括神经胶质瘤、脑膜瘤等，其中以胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、髓母细胞瘤等相对多见。恶性脑肿瘤治疗以手术切除为主，还包括辅助放疗、化疗以及个体化的综合治疗等。近年来，术中唤醒、术中荧光素钠染色以及神经内镜辅助等技术已应用于神经肿瘤的手术治疗，如多模态影像融合技术及3D打印技术等有助于选择最佳手术入路，避免血管神经损伤；神经导航及手术机器人有助于深部病变的定位；术中MRI及超声有助于实时判断肿瘤切除程度，避免术后残留及再次手术；术中电生理监测有助于脑功能区定位及减少术中神经损伤等。根据胶质瘤手术切除指南，手术切除的原则是：在安全的前提下最大限度的切除肿瘤。而脑肿瘤手术切除的程度与患者预后密切相关。
围术期准备在外科治疗中不可忽视，脑肿瘤系统治疗个体化的应用前景值得期待
恶性脑肿瘤术后的放化疗通常可以延缓肿瘤复发，提高肿瘤的治疗效果。以脑胶质瘤为例，对于成人新诊断胶质母细胞瘤（nGBM），术后标准治疗方案为替莫唑胺同步放化疗加辅助化疗６个周期，又称为STUPP方案。而肿瘤电场治疗（TTfields）作为一种新型物理治疗方式，NMPA已批准TTfields联合TMZ用于治疗nGBM患者，以及作为单一疗法用于复发GBM（rGBM）患者。另也有研究表明，新辅助PD-1单抗治疗能够逆转rGBM微环境的免疫抑制性，提高局部免疫细胞浸润，增强局部及全身抗肿瘤免疫应答。
目前，在胶质瘤的病理分型方面，仍推荐进行相关分子检测。在治疗方面，存在相应靶点的nGBM和rGBM患者可考虑尝试相关靶点药物或临床试验。年第5版WHOCNS分类指南重点推荐了分子诊断在中枢神经系统肿瘤分类中的作用，但分子检测仍然需要与组织形态和免疫组织化学等已建立的肿瘤诊断方法相结合。
儿童髓母细胞瘤仍需攻关，分子检测技术或为治疗带来新思路
髓母细胞瘤（MB）属于中枢神经系统胚胎性恶性肿瘤，是儿童较常见的颅内肿瘤。组织学上恶性程度高，易通过脑脊液传播，约30％患者在诊断时已发生转移，预后差，病死率高。临床上根据危险因素进行分层治疗，标危型MB的５年无复发生存率为70%~80%，而高危型MB的５年无复发生存率约60%。目前髓母细胞瘤分子遗传学研究取得诸多进展，WHOCNS等指南基于MB分子分型结合临床和生物学异质性可更精准地进行危险分层（极高危/高危/标危/低危）和预后评估，并辅助匹配不同的治疗方案（增强型治疗/标准治疗/低强度治疗），也为MB个体化靶向治疗提供了机会。另外，部分MB患者有一些遗传性疾病，也可通过基因检测进行遗传性综合征筛查，以及指导治疗，如合并MB的格尔林综合征患者不建议采用放疗。
系统治疗或是神经肿瘤优选答案，NGS技术成综合治疗重要一环
汤志伟教授
昆明医院
脑肿瘤治疗形式严峻，技术进步推动诊疗发展
胶质瘤是中枢神经系统发病率最高的一类肿瘤，约占中枢神经系统肿瘤的40%~50%。加上发病率分别第二、第三的脑膜瘤、垂体瘤，这三类占比可达80%。从全球和国内来看，脑肿瘤的病死率较高，依然是神经外科医师面临的巨大挑战。以胶质母细胞瘤为例，其恶性程度与胰头癌相仿，5年生存率不到10%。
外科技术的进步对神经系统肿瘤的治疗大有裨益，术前监测、术中超声等都对实时切除肿瘤具有重要指导意义。但胶质瘤的治疗是一个综合治疗，除了外科手术，还有术后放化疗和免疫治疗。但胶质瘤的综合治疗依赖于准确的病理诊断。在版胶质瘤诊断标准中，除组织学分型外还追加了分子诊断，多维度的诊断依据为后续治疗打下坚实基础。
胶质瘤治疗“多管齐下”成共识，NGS是选择治疗方案的关键
胶质瘤治疗面临极大的挑战，许多晚期患者做过两次以上的手术，接受过放化疗但疾病仍在进展。胶质瘤的常规治疗主要是手术、放疗、化疗。一些新的治疗手段包括免疫和靶向治疗以及CAR-T治疗需要通过NGS技术进行分子诊断，判断患者是否能从中获益。NGS技术的应用，也使得药物扩展变为可能，常规治疗无效的晚期病例可按照指南进入临床试验。如胶质瘤患者检测到一些肺癌常见的突变位点，那么提示医生可能是肺癌脑转移，并可以使用肺癌相关的靶向药物进行试验性的治疗。目前临床上检测到NTRK基因融合的患者会推荐替尼类药物，ZM融合阳性会用到sGBM药物伯瑞替尼。这些药物虽价格较高，但NGS的应用能为患者的药物选择提供指导，对患者预后改善带来益处。
脑转移瘤具有较强异质性，患者更需个性化治疗
随着其他类型恶性肿瘤患者的生存期逐渐延长，脑转移瘤的出现概率逐步走高。基因检测显示约有一半患者脑转移瘤的基因表达与原发灶有差异，其中30%可通过颅内转移灶的测序获得治疗靶点的提示。临床上经常出现靶向治疗肺癌原发灶疗效不错，但对颅内转移灶的疗效不佳。因此，即使原发灶已经进行过NGS测序，仍有必要针对转移灶重新评估进行个性化治疗。肿瘤在不同发展阶段基因背景或组织学特征通常会发生一些改变，临床治疗策略也需进行调整，对患者进行阶段化的个体化精准治疗。
神经肿瘤治疗需全程管理，基因诊断已广泛用于临床
赵刚教授
吉医院
全程管理引领肿瘤治疗进步，先进外科技术切实造福肿瘤患者
过去的肿瘤治疗手段通常是各科室“分头行动”，外科进行手术，内科进行化疗。医院内部进行转诊，但部分治疗过程仍可能出现脱节。肿瘤全程管理可为患者提供一站式服务。以胶质瘤为例，患者早期诊断需要影像科医师的配合，初步判定胶质瘤级别的高低，根据不同预后选择不同的后续治疗手段。随后手术团队对患者进行肿瘤切除，术中离不开核磁、超声、电生理等辅助检查手段的支持，达到最大范围地切除肿瘤同时最大程度地保留正常功能。术后以放化疗团队为主，但仍需神经科医师监测中枢系统肿瘤切除的后遗症等情况。能够围绕患者构建起完整的全程疾病管理体系，对患者恢复大有裨益。另一方面，打破各学科之间的壁垒，形成共同研究疾病的融洽临床氛围，组建针对某一疾病的整体医疗团队也是临床医师所期望的。
除全程疾病管理模式这种“软实力”外，近年来神经外科技术的发展也有目共睹。多功能核磁、显微外科及内镜技术对神经系统肿瘤的治疗进步都有很大助力。更重要的是，外科医师的理念也在不断更新，过去的“微创”更多指的是技术，但现在更强调最大程度保留功能，使患者能更好地回归社会。
多学科综合诊治为全程管理奠定基础，各科室通力合作为患者带来更多获益
全程管理的核心是多学科MDT综合诊治。患者的手术往往需要多个科室辅助，最初诊断通常由影像科的无创检查完成，通过影像的分析可指导手术的干预方式，术后的瘤体需要病理科的免疫组织化学分析。目前的分子分型日新月异，同种病理类型的肿瘤因为异质性，或许分子表达差异极大，明确的分子分型对之后的治疗有指导作用。将各个科室糅合在一起，提供一站式的管理，为患者省去了许多不必要的麻烦。同时，首诊医生的全程参与对患者的生存质量和预后有一定的改善。
多基因检测已成为诊疗趋势，在神经肿瘤中的应用颇具前景
基因诊断在脑肿瘤领域尤其是恶性肿瘤中极具价值，一方面它能判断患者预后，另一方面还能进一步分出亚型，指导临床用药。在年《WHO中枢神经系统肿瘤分类》中，首次以分子层面的基因突变作为神经肿瘤诊断金标准，具有里程碑式的意义。但相较于其他（如肺癌）实体瘤，神经胶质瘤的系统研究仍有很大空缺，所幸不少医师、学者逐步意识到基因诊断的重要性，随着研究的深入，相信不远的将来肯定有新的突破。目前临床上已有较多患者选择进行基因检测，未进行检测的患者大多受限于可及性或经济方面的原因，或许基因检测纳入医保范畴对神经肿瘤的诊疗具有一定推动作用。
▼专家简介▼
左右滑动